گزارش یک مورد B-cell lympho proliferative disorder در نوجوان ۱۷ ساله

بزرگ شدن لنف‌نودها به طور معمول نتیجه پاسخ حاد یا مزمن به ارگانیسم عفونی است که به آن لنفادنیت اطلاق می‌شود. این پدیده می‌تواند در پایان یک پاسخ حاد به محرک‌ها که متعاقب آن لنف‌نود بزرگ باقی می‌ماند، (Benign Lymphoid Hyperplasia)، رشد متاستاتیک تومور یا نئوپلاسم بدخیم اولیه ( لنفوما)، باشد.(۱)

لنفادنیت، التهاب یا عفونت لنف نودها ست در وضعیتی که عفونتی که توسط مجراهای لنفاوی درن می‌شوند در بدن وجود دارد به طور کلی لنفادنیت به حاد، مزمن، پراکنده، منفرد، چندتائی ، موضعی، منتشر،اختصاصی و غیر اختصاصی تقسیم بندی می‌شوند (۱). در مراحل اولیه لنفادنیت حاد، انبساط عروقی و التهاب و اینفیلتراسیون موضعی گره‌های لنفاوی دیده می‌شود. انبساط سینوس‌های گره لنفاوی اکثراً بینابینی و با درجه کمتر کناره‌ای مشاهده می‌شود که درون آن‌ها لکوسیت‌ها، ماکروفاژها، لنفوسیت‌ها و سپس چرک فراورده‌های آنان و اکسودای سروزی یافت می‌شود.

رابطه تنگاتنگ سیستم لنفاوی دندانی، پریودنشیم، پریوست، بافت‌های نرم اطراف فکین، گسترش عفونت و پیشرفت پروسه التهابی در عروق و گره‌های لنفاوی را مستعد می‌سازد.

پاتوژنز : منبع عفونت در لنفانژیت و لنفادنیت ناحیه فک و صورت می‌توانند عفونت‌های ادنتوژنیک، پریودنتیت حاد و پریودنتیت مزمن عود کننده، کیست‌های چرکی ریشه دندان، پری کورونیت فک پائین و آلوئولیت باشند.

لنفادنیت‌های ناحیه فک و صورت همچنین می‌توانند در نتیجه گسترش عفونت در بیماری‌های التهابی و آسیب‌های بافت مخاطی دهان، از لوزه ، بافت‌های گوش خارجی و میانی و داخلی ایجاد شوند. کمتر پیش می‌آید که درگیر شدن گره‌های لنفاوی ناحیه سر و گردن به بیماری‌ها و صدمات پوشش پوستی سر و گردن و صورت ارتباط داشته باشد.

گره‌های لنفاوی در نوع خودبه عنوان فیلتر بیولوژیک عمل می‌کنند. آنها میکروب‌ها، توکسین‌ها و دیگر محرک‌های آنتی ژنیک لنف دندان، پریوست، استخوان و بافت نرم را که پروسه التهابی در آن‌ها ایجاد شده است متوقف می‌کنند.

در لنفادنیت سروزی حاد، در پروسه از بین رفتن و یا خاموشی پروسه پاتولوژیک در گره‌های لنفاوی، اندازه گره‌ها کوچک‌تر و نرم‌تر می‌شوند و دردشان از بین می‌رود.

در اینجا به شرح موردی که با لنفادنوپاتی گسترده صورت و گردن در بخش جراحی فک و صورت مرکز آموزشی – درمانی شریعتی( دانشگاه تهران) بستری شد می‌پردازیم:

بیمار آقای س.ح. ۱۷ ساله با وزن و قدی نا متعارف (قد ۱۴۸ سانتی متر و وزن ۴۸ کیلو گرم) با سابقه اپی لپسی در کودکی و مصرف فنوباربیتال از ۵/۱ تا ۵ سالگی، در تاریخ ۱۶/ ۱۲/ ۱۳۸۵ به علت تورم در لثه و وستیبول باکال ماگزیلا و مندیبل در هر دو سمت و تورم در ناحیه پالاتال ، پاروتید ( جلوی گوش) و لقی بسیار زیاد دندان‌های خلفی در دوطرف فکین با تشخیص آبسه‌های دوطرفه باکال و پالاتال در این مرکز بستری شد.

به اظهار بیمار در یک سال گذشته چند بار دچار تورم ناحیه سطحی بناگوشی شده که هر بار با مراجعه به پزشک و استفاده از آنتی بیوتیک (کوآموکسی کلاو) تورم این ناحیه از بین می‌رفته است. سه هفته قبل دندان‌های bcell1 RCT می‌شود. از حدود یک هفته پیش دچار بی‌حالی و تب و درد و سپس تورم درناحیه ساب مندیبولار دو طرف و باکال سمت راست گردیده است. در این مدت آنتی بیوتیک ( پنی سیلین ۸ عدد و آموکسی سیلین ۲۰ عدد و کوآموکسی کلاو ۲۰ عدد) مصرف می‌کرده است.

در تاریخ ۲۱/۱۲/۱۳۸۵ از بافت نرم باکال سمت چپ و غدد بزاقی مینور لب پائین بیمار بیوپسی انجام و برای بررسی پاتولوژیک فرستاده شد. در همین حال دندان خارج گردید و فلپ به ناحیه برگردانده ودر یک لایه با نخ ویکریل ۰/۴ بخیه شد. به عنوان آنتی بیوتیک کلیندامایسین ۶۰۰ میلی‌گرم QID تجویز گردید

تست‌های لابراتواری بیمار شامل تست‌های CBC ، bcell2، بیوشیمی و ایمونولوژی همه در محدوده نرمال بودند و فقط تیتر CRP و ESR بالا بود که نشان دهنده تخریب بافتی آماسی یا تومور بد خیم می‌باشد (ESR=35mm/hr CRP=+3 ).

پس از انجام بیوپسی با پسرفت نسبی تورم و لنفادنوپاتی در تاریخ ۲۴/۱۲/۱۳۸۵ با توصیه مراجعه بعدی بلافاصله پس از گرفتن جواب پاتولوژی، بیمار ترخیص گردید.

در تاریخ ۱/۱/۸۶ بیمار مجدداً با شکایت از تورم گسترده سر و گردن مشتمل بر نواحی ساب ماندیبولار و پاروتید دوطرفه و صورتی ( گونه ای) و پلک‌ها و گنبد سر و آدینوفاژی و بی‌حالی و تب حدود ۳۹ درجه و تعریق (که از یک هفته قبل وجود داشته است) در بخش جراحی فک و صورت بستری گردید. لنفادنوپاتی غیر از ناحیه سر و گردن ، زیر بغل و کشاله‌های ران هر دو طرف و مدیاستنیوم را در بر می‌گرفت. گزارش اولیه پاتولوژی از بیوپسی انجام شده malignant round cell tumor with superimposition of infection بود.

روز بعد از بستری شدن (در تاریخ ۲/۱/۱۳۸۶) به دلیل لنفادنوپاتی گسترده و درگیری ناحیه پارافارنژیال و ایجاد دیسترس تنفسی کریکوتیروتومی انجام و به دلیل تاکیکاردی درخواست مشاوره قلب شد.

علت تاکیکاردی، وجود تب و عفونت زمینه‌ای ذکر گردید و به بیمار Inderal 10 mg BD تا زمان رفع تاکیکاردی تجویز شد.

در تشخیص افتراقی گزارش پاتولوژی سه مورد مطرح گردیده بود: AML, Lymphoma, Hystiocytosis که پس از انجام IHC تشخیص نهائی B-cell lymphoproliferative disorder گزارش شد. داروهای تجویزی به بیمار شامل آنتی بیوتیک‌ها، Amp. Ceftriaxone 2g. BD , Amp. Clindamycin 600 mg. QID. و درمان‌های تسکینی و حمایتی بود.

به علت وخیم بودن حال بیمار، در مشاوره بعدی با بخش خون، توصیه به رزرو ICU و انجام شیمی درمانی و درخواست مشاوره اورژانس برای انجام رادیوتراپی شد. همچنین آنتی بیوتیک‌های قبلی به Amp.Metronidazole 500mg.TDS , Amp Imipenem 250 mg. TDS تغییر یافت . همچنین چک روزانه Uric acid, Ca , P ,BUN,Cr,Na, K انجام شد.

همچنین بر لزوم انجام CT. قفسه سینه تاًکید و تزریق یک دوز یک گرمی از سیکلوفسفامید به منظور ساپرس کردن پروسه پیشرفت بیمار ی انجام شد.

تاکی پنه بیمار که رو به افزایش بود در رابطه با احتمال وجود پنوموتوراکس و پنومونی مورد بررسی قرار گرفت. در سمع ریه دو طرف رال شنیده می‌شد. V/S : BP 90/60 mm Hg. , RR 25/min , PR 140/min.

نتایج آزمایشات بیمار در روز بستری شدن بدین صورت بود:

Complete Blood Count

WBC 8100, RBC L 3.56, Hb L 9.6, Hct L 30.2, MCV 84.8, MCH 27.0, MCHC 31.8, PLT 251000

Biochemistry

BUN H 33, BS 80, Ca L 8.5, Creatinin 1.03, Na L 132, K 3.7, ALK Ph 268, CRP +2, LDH H 3770

Serology

CRP +3 (positive) , ESR H , CPK H 64

Hematology

PTT 18.4, INR 1.9

همان طور که مشاهده می‌شود میزان RBC به ۳/۶۵*۱۰۶و Hb=9.6 و Hct=30.2 افت کرده است.

در تست‌های بیوشیمیBUN=> H 33, Ca=>L 85, Na=L 132, LDH=H 3770, ALK ph=268 . افزایش LDH و CRP نشان دهنده وجود پروسه آماسی و یا پیشرفت بد خیمی می‌باشد. افزایش Alk.ph به علت انسداد داخل و خارج کبدی در اثر عفونت‌ها و تومورها و تغییرات استخوانی است.

یک هفته پس از شیمی درمانی و ساپرس لنفادنوپاتی سر و گردن، نتایج آزمایشات از این قرار بود:

Complete Blood Count

WBC 1600, RBC L 2.27, Hb L 6.3, Hct L 18.5, MCV 83.7, MCH 27.9, MCHC 34.0, PLT 124000

Biochemistry

BUN 10, BS 127, Ca L 8.5, Cr 0.9, Na L 129, K 3.9, ALK Ph 207, LDH H 1844, Uric Acid 2.5 ,Ca 8.2 , P 3.3 , Mag. 2.6

Hematology

PTT 38, PT 14.0 , INR 1.3

SGOT H 149, SGPT H 48

Total Protein L 4.6 , Serum Albumin L 3.2

Bilirubin total 0.9, Bilirubin direct 0.4

در اینجا افت WBC و RBC وHb و Hct و Plt مشاهده می‌شود.

بحث:

لنفوم به پرولیفراسیون نئوپلاستیک در سیستم رتیکولواندوتلیال که می‌تواند به عنوان تومور اولیه لنف نودها بوقوع بپیوندد اطلاق می‌شود. در نمای بالینی بیمار، بی‌حالی، تب و برخی موارد تغییر شمارش کامل و دیفرانسیل لکوسیت‌ها دیده می‌شود. گره‌های لنفاوی دیگر مانند زیر بغل، کشاله ران و مدیاستینوم نیز در موارد پیش رفته آن درگیر می‌شوند. (۲).

بیماری لنفومای غیر هوچکین طیف گسترده ای از بد خیمی‌های با منشاء B-cell ( لنفوم بورکیت)و T-cell را در بر می‌گیرد. (۳)

لوسمی‌ها که سرگروه این بیماری بدخیم خونی با منشاء سلول‌های بنیادی را تشکیل می‌دهند به انواع حاد و مزمن بر حسب مشی کلینیکی و میلوئید و لنفوسیستیک- لنفوبلاستیک بر حسب منشاء هیستولوژی تقسیم می‌شوند. در لوسمی لنفوبلاستیک که تقریباً همیشه در کودکان رخ می‌دهد کاهش قابل توجه گلبول‌های سفید و قرمز خون ایجاد می‌شود که در اثر جایگزینی سلول‌های بد خیم به جای سلول‌های بنیادی خون ساز طبیعی به وجود می‌آید. . به همین دلیل نیز ترومبوسیتوپنی در اکثر موارد ایجاد می‌گردد.(۲)

اگر سلول‌های بدخیم به دیگر ارگان‌های بدن نفوذ کنند اغلب منجر به بزرگی طحال و کبد و غدد لنفاوی دیگر می‌شوند. به احتمال زیاد تبی که در اثر عفونت نواحی مستعد به عفونت مانند اطراف رکتوم، پنومونی، دستگاه ادراری و سپتی سمی ایجاد می‌شود می‌تواند اولین علامت لوسمی باشد.

اگر سلولهای بدخیم به داخل بافت‌های نرم دهان انتشار یابند تورم منتشر، برجسته و غیر حساس و غیر دردناکی که قوام اسفنجی دارد ایجاد می‌کنند که منجر به تورم منتشرلثه یا توده‌های شبه تومورال می‌گردد. ( سارکوم گرانولوسیتیک) همراه با آن درگیری بافت‌های پری آپیکال پیش می‌آید که نمائی شبیه التهاب در این ناحیه می‌دهد.(۲)

لنفوما شامل مواردی است که توسط ضایعات اکسترانودال اولیه و منتشر می‌باشند و تمایل به شکل گیری در محل‌های تجمع لنفوسیت‌های نرمال دارند. (سالکوس پریودونتال، محل دندان‌های کشیده شده و محل‌های پاتولوژیک پری آپیکال ، غدد بزاقی اصلی و غدد بزاقی فرعی کام سخت و پیلارهای لوزه). ( ۳،۴،۶)

در این شرایط بیوپسی از ناحیه درگیر دهانی و همراه آن بیوپسی مغز استخوان انجام می‌شود. زیرا وجود یک فاز غیر لوسمیک در برخی از بیماران باعث می‌شود که سلول‌های غیر طبیعی در خون محیطی دیده نشوند.

پروگنوز بیماری به عوامل مختلفی از جمله: نوع لوسمی، سن بیمار و تغییرات سیتوژنیک همراه بیمار ی یا تعیین حد گسترش بیماری وابسته است. در حال حاضر در نوع لوسمی لنفوبلاستیک حاد بیش از ۷۰% بیماران با درمان صحیح معالجه می‌شوند. در صورتی که نتایج کلینیکال در بیماران با لنفومای B-cell بزرگ منتشر غیرقابل پیش بینی است.(۵)

در مواردی که لنفوم در استخوان استقرار یابد می‌تواند ایجاد درد کند که گاه شبیه درد دندان بروز می‌کند. در صورت عدم درمان ابتدا تورم استخوان ایجاد می‌شود و سپس با پرفوره شدن کورتکس، به بافت نرم نفوذ می‌کند که در این حالت تظاهر آن شبیه به آبسه دندانی است.(۲)

در این بیمار تشخیص پاتولوژی مربوط به بیوپسی مغز استخوان این بیمار ی را لنفوم بورکیت و نوع آن لنفوبلاستیک و All3 گزارش شد.

همان‌طور که از ادبیات پزشکی بر می‌آید ۵۰% تا ۷۰% موارد لنفوم بورکیت در فکین تظاهر می‌کنند. بیشترین شیوع آن در سن ۷ سالگی و در جنس مذکر گزارش شده است. درگیری قسمت‌های خلفی فکین و ماگزیلا بیشتر است و گاه هر چهار کوادرانت فکی درگیر می‌شوند. در اثر رشد توده توموری امکان تورم صورت و بیرون زدگی چشم وجود دارد. درد، حساسیت و پارستزی معمولاً به میزان حداقل است.گاه تخریب تهاجمی آلوئولی ایجاد می‌شود که در این صورت لقی دندان‌ها مشاهده می‌شود. افزایش حجم لثه یا زائده آلوئولار نیز امکان دارد مشاهده شود. در نمای رادیوگرافی تخریب رادیولوسنت استخوانی با لبه‌های نامشخص و ناصاف دیده می‌شود و از دست دادن نامنظم لامینادورا در ابتدای بیمار ی دیده می‌شود. (۲)

در درمان این بیمار ی از پروتکل استفاده از شیمی درمانی تهاجمی توسط چند دارو استفاده می‌شود. هدف از شیمی درمانی تخریب سلول‌های آتیپیک تا حد ممکن و در مدت زمان کوتاه و القای حالت پسرفت موقت است که با استفاده از دوزهای بالای دارو به کار گرفته می‌شود. در مرحله بعد که به آن شیمی درمانی حفاظتی اطلاق می‌شود، بیمار در همین وضعیت نگه داشته می‌شود که اینکار با دوز پائین‌تر دارو انجام می‌شود. برای حصول به نتایج کامل‌تر از رادیوتراپی سیستم عصبی مرکزی و پیوند استخوان در صورت امکان استفاده می‌گردد.(۲) به علت تاًثیر سیکلوفسفامید بر روی سلول‌های اجدادی مغز استخوان همزمان با تاًثیر گذاری بر روی سلول‌های نئوپلاستیک، نوتروپنی می‌تواند ایجاد شود. سیکلوفسفامید با مهار تقسیمات میتوزی نرمال و بلوغ سلول‌های اجدادی هماتوپوئیتیک، آگرانولوسیتوز را تحریک می‌کند.

در بررسی این بیمار به جند نکته مهم باید اشاره کرد:

۱- تومور‌های بدخیم می‌توانند تابلوی یک بیماری عفونی را تقلید کنند و دندان‌پزشک و جراح را به اشتباه بیندازند.

۲- لنفوم بورکیت که معمولا به صورت لوکالیزه و توده مانند تظاهر می‌کند می‌تواند به صورت یک پدیده جنرالیزه نیز بروز نماید.

۳- رسیدگی سریع به بیمار ان با لنفوم بورکیت بسیار مهم است و می‌تواند برای بیماران درمان کامل ایجادکند.

۴- در لنفوم‌های extranodal صرفاً معاینه لنف نودها ارزشی ندارد.

به طور کلی آن چه هدف ما در راستای درمان این گونه بیماران می‌باشد، شناسائی سریع این دسته از بیمار ان از راه انجام معاینات کلینیکال و بررسی‌های پاراکلینیکال دقیق می‌باشد که بهبود پروگنوز بیماری را در صورت تشخیص زود هنگام و شروع درمان در مراحل اولیه بیماری امکان‌پذیر می‌سازد.

۱٫ Norman K Wood, Paul W Goaz: Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions, 5th ed, p528-9, 1997.

۲٫ Raymond J Fonseca: Oral and Maxillofacial Surgury, 1st ed, Vol 5, p261-72, 2000.

۳٫ Neville, Dann, Allen, Bouquot: Oral and Maxillofacial Pathology, 2nd ed, p515-524, 2002.

۴٫ H Takahashi, N Tsuda, F Tezuka, H Okabe : Primary extranodal non-Hodgkin’s lymphoma of the oral region : J of Oral Path & Medicine, Vol 18, Issue 2, p84, Feb 1989.

۵٫ JJF Muris, CJLM Meijer, WVOS JHJM Van Krieken, NM Jiwa, GJ Ossenkoppele, JJ Oudejans : Immunohistochemical prifiling based on BCL-2, CD 10 : J of Path, 208:714-723, 2006.

۶٫ R Bruce Donoff : Manual of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed, p324-325, 1997.